关于预防保健,我有一个古老的梦想,我仍然不时听到。希望在于,通过扩大相对廉价的预防保健的使用,我们的社会既可以预防一些更极端的健康状况,又可以及早发现和治疗其他疾病,并提供一种双奖的方式:既可以改善健康状况,又可以降低总医疗成本。但这个令人高兴的结果,虽然在某些情况下可能是正确的,但可能是对预防医学经济学的错误思考方式。
Joseph P. Newhouse在《一盎司预防》中回答了这些问题(经济展望杂志,弹簧2021,35:2,101-18)。通过他的估计,只有大约20%的预防措施改善了健康并省钱。但是,当你想到它时,大多数医疗保健都没有节省金钱:相反,它为改善健康而花费的东西。以同样的方式,各种各样的预防案例值得这样做,因为它改善了健康,即使它没有(平均)省钱。纽屋写(省略引文):
疫苗接种是改善健康和降低成本措施的一个众所周知的例子。它通常是便宜的,引起很少的不良事件,并能给予多年的免疫力。例如,小儿麻痹症疫苗的研制是20世纪公共卫生领域的重大胜利之一。上世纪40年代末,每年有3.5万美国人因小儿麻痹症而致残;因为接种疫苗,它于1979年在美国被根除。疫苗接种也不同于许多其他预防措施,因为它给未接种疫苗者带来了外部好处("群体免疫")。另一个省钱和改善健康的预防措施是“复方药”——一种含有多种有效成分的单一药丸,用于心脏病的二级预防,而不是一种含有多种药剂的单一处方。
剩下的80%的预防措施不省钱。所有预防措施的大多数 - 约60% - 提供额外的健康福利,费用低于100,000美元/ Qaly(2006美元)。措施的另外10%的措施在$ 10万到1,000,000美元之间;这些范围较低末端附近的措施可能会通过成本效益的常见经验规则......剩下的10%在文献中研究的预防措施无论是如何健康,还是改善它,费用超过每千万美元1,000,000美元。
(对于外行人来说,“QALY”代表“质量调整生命年”,这是一种衡量健康改善程度的方法。在这种方法中,健康状况良好的一年算1,但健康状况受损的一年算不到1。有关概述,请参见“QALY的价值是什么?")
此外,即使侧重于某一特定的预防措施,筛查某些人的潜在健康/收入回报往往高于其他人,这是事实。例如,如果一组人有基因易感性或某些行为因素,使某些健康状况更有可能发生,筛查这些因素就更有可能获得回报。很可能出现这样的情况:对所有年龄和群体进行全面筛查可能不是改善健康的成本效益高的方法,但对高风险群体进行筛查可能是有意义的。
纽豪斯还强调,将“预防保健”视为不仅仅是医疗干预的意义是有益的。例如,采取措施减少吸烟和饮酒,或鼓励锻炼,或确保婴儿和幼儿有良好的营养,都能带来巨大的回报。
此外,许多用于治疗慢性健康状况的步骤都被认为是有效的“预防措施”,比如服用治疗高血压的药物。事实上,在上个世纪左右美国健康模式的一个主要转变是回到1900年,疾病是死亡的主要原因。今天,在疫苗接种和公共卫生条件显著改善之后,慢性病已成为死亡的主要原因。一个“慢性”健康状况可以松散地定义为一个如果你服用你的药物,并遵循关于你消费的内容的建议,你可以过一起一生,但否则,你有很大的机会在健康和昂贵的健康状况下降住院期。在美国,那些有三个更加慢性健康状况的人占所有医疗保健支出的61%。因此,预防性措施,以防止慢性条件变得更糟的东西(医学和非医疗)在降低医疗费用方面具有相当大的承诺。这是Newhouse的表:
纽屋还讨论了创新者的激励,以制定预防性保健与开发新治疗方法的方法。他认为临床试验往往是治疗速度更快的速度更快:例如,考虑试图测试治疗是否延长现有癌症患者的生命的公司与企业试图测试预防性治疗是否会降低长期风险一定的癌症首先发生。此外,还要思考制定预防性护理方法的思考必须担心许多人是低风险,或者认为自己是低风险,不会使用预防性护理。但是,如果一家公司为那些已经拥有医疗保健条件的人发展治疗,那么对产品的高需求的机会更好。
在JEP的同一问题上的伴侣论文看着乳房X线照片的争议问题。
阿曼达·e·科瓦尔斯基写道:“乳房x光检查与死亡率:证据是如何演变的?”(
经济展望杂志, 2021年春天,35:2,119-40)。多年来,关于女性应该何时开始和何时停止定期进行乳房x光检查的建议年龄一直存在大量争议。例如,在2009年之前,美国预防服务工作组(US Preventive Services Task Force)建议40岁及以上的女性定期进行乳房x光检查。然而,目前的指导方针是对50-74岁的女性进行定期乳房x光检查,而对年龄在50-74岁以外的女性,则由女性和她们的医生来决定。
为什么不针对所有年龄段的女性进行普遍的乳房x光检查呢?当然,有一些成本,但“安全总比遗憾好”和“更多的知识只能是一件好事,”对吗?正如她所指出的,事情没那么简单。Kowalski写道(引文省略):
广泛使用乳房x线照相术的理由是,对潜在致命乳腺癌的早期发现可以使治疗更早、更有效。但这也有一个潜在的缺点:乳房x光检查可以发现一些永远不会发展成症状的早期癌症——这种现象通常被称为过度诊断。在这种情况下,癌症诊断和后续治疗的情感、经济和身体成本没有任何相应的健康效益。因为很难判断哪些女性会因癌症而受到伤害,所以有一种倾向,就是把所有女性的癌症都当作是致命的。即使最初的癌症从未被证明有生命危险,暴露在化疗、放疗和手术中可能会导致新的情况,甚至是新的致命的癌症……
只是为了清楚,“过度输入”并不是什么是误报的东西 - 也就是说,一个发现不在那里的东西的筛查。相反,“过度输入”正在寻找一些确实存在的东西,但不会导致健康问题。正如她所指出的那样,标准例子是前列腺癌。和“尸检研究表明,几乎一半的老年人死亡,但不一定是前列腺癌对前列腺癌筛查准则非常重要。”
在实践中,乳房x光检查的过度诊断是一个多大的问题?关于这一证据存在一些争议,但科瓦尔斯基提出,如果该政策是对特定年龄段的100%女性进行筛查,证据(来自加拿大进行的随机对照试验)是,从长期来看,被随机选为接受乳房x光检查的那一组,平均而言并不能改善健康状况,甚至可能适得其反。她写道,尽管大多数高收入国家仍然建议对五六十岁无症状的女性进行定期乳房x光检查,但怀疑似乎在增加:。
加拿大国家指南“不建议”对40到49岁的女性进行乳房x光检查,但“建议”对50到74岁的女性进行乳房x光检查. ...许多其他高收入国家,包括澳大利亚、法国、瑞士和英国,都不建议40多岁的女性进行乳房x光检查,也不像加拿大的指导方针那样反对。然而,瑞士医学委员会在2014年建议采取措施限制筛查项目。2016年,法国卫生部长发布了一项独立审查的结果,建议结束国家筛查项目或进行彻底改革,
她建议进行一些额外的研究,以了解可能使乳房x光检查对女性有益的特征(年龄除外)。此外,当乳房x光检查发现癌症时,在某些情况下,明智的做法可能是减少或推迟使用最激进的治疗方法。