2015年6月30日,星期二

专注于高成本患者

有一种广泛的信念,即美国医疗保健支出的大量份额是高度干预的生命结束,这对生活的长度来说几乎没有或没有任何东西可以减少剩余生活的质量。卫生保健费用的份额是在过去的一年中的那些人的份额?更广泛地,通过专注于经历最高成本水平的患者,随着时间的推移,抑制医疗保健成本增加的可能性是什么。

Melissa D. Aldridge和Amy S. Kelley在他们的文章“严重疾病的流行病学和医疗保健的高利用率”中提供了一些事实和背景来思考这个问题。它出现在2015年国家科学院报告的附录E中在美国死亡:提高素质和纪念生活终于终结的个人偏好

Aldridge和Kelley写道:“截至2011年,卫生保健支出最高的5%(1820万人)估计占了所有卫生保健成本的60%(9760亿美元)……在这个高成本亚组中,每年的总成本从大约17500美元到超过200万美元不等
“刚刚清楚的是,这位支出的人包括在给定的患者的私人或公共卫生保险支出:这不是衡量口袋外保健费用的衡量标准。Aldridge和Kelley建议将那些高健康支出的人分成三个团体:“个人
在一年内经历离散的高费用事件,但恢复正常的健康和较低的费用;因慢性疾病、功能限制或其他疾病而每年产生高额保健费用的个人;还有一些人需要高额的医疗费用,因为这是他们生命的最后一年。”

这里有一些图表可以帮助我们设想这种三种划分。首先,这里是前5%的人分成这三组。大约有一半的人经历了昂贵的事件,但在接下来的一年里,他们的医疗费用不再是最高的群体。在这一支出最高的群体中,只有11%是在生命的最后一年。

但这是关于同一主题的另一种观点。事实证明,生命最后一年里大约80%的人确实属于高支出群体。因此,在生命的最后一年往往有较高的医疗保健费用,这是事实,但由于在某一特定年份,其他许多人也有较高的医疗保健费用,生命终了组在总体高费用组中只占相对较小的份额。

对某一特定年份的高费用患者的思考如何为降低医疗费用提供一些指导?作为一个起点,想想那些在某年有一个高成本的活动,而不是在次年。人们可以想象一场严重事故的幸存者。奥尔德里奇和凯利写道:“这种疾病轨迹的一些例子可能包括心肌梗死、接受冠状动脉搭桥手术、经过一段时间的康复后恢复稳定的良好健康;被诊断为早期癌症、完全手术切除和其他一线治疗,并获得完全缓解的个体;或者是那些频繁进行血液透析,等待肾脏移植的人,然后接受移植,恢复稳定的健康。”他们接着说:“在这类人群中,降低成本的机会可能相对较少,因为许多高成本事件可能不可避免。”实际上,有人可能会更进一步说,这正是健康保险应该提供的:你年复一年地付款,希望不会发生什么可怕的事情,但如果真的发生了,你就有了一些财务保护。

针对那些在生命最后一年有高医疗支出的人的医疗实践和报销政策是怎样的?

减少临终关怀成本的好处不应该被夸大。p医疗保险支出中用于临终关怀的比例在过去的几十年里,这个比例一直保持在25%左右。这种规律性表明,虽然总体卫生保健成本一直在上升,但临终关怀在整个问题中并没有增加。有趣的是,Aldridge和Kelley报告称:“生命最后一年的医疗保险支出随着年龄的增长而减少,特别是对于85岁以上的人……这在很大程度上是因为,随着年龄的增长,生命最后一年的医疗护理强度会降低。”事实上,老年人作为一个群体在任何一年中都是医疗保健费用最高的人群中的少数:
我们对老年和更高的医疗费用之间关系的分析表明,尽管65岁及以上的人不成比例地在总医疗费用的人口的前5%…在美国,收入最高的5%的消费者中,近三分之二的人年龄在65岁以下。虽然老年可能是较高保健费用的一个风险因素,但老年人在高费用支出者中占少数。此外,尽管65岁或65岁以上人口的规模在增长,但这十年来,65岁或65岁以上人口的年度保健支出占总支出的比例(32%)没有变化。
然而,一些证据确实表明了降低生命终结成本的可能性。例如,在这份NAS报告的附录D中,Haiden A. Huskamp和David G. Stevenson讨论了“生命终结时的融资护理和潜在改革的影响”。他们指出,全国各地在临终关怀上的支出差异很大,而这些支出似乎与病人的健康没有任何关系。他们写道(为了便于阅读而省略了引文:
虽然寿命结束的支出均匀高,但达特茅斯地图集都记录了使用终身关心服务和医院推荐地区(HRR)随着时间的推移使用的大量地理变化,研究人员和决策者被视为证据医师实践模式的广泛区域差异。例如,在2007年,ICU [重型护理单位]在过去6个月内为期6个月的ICU [重型护理单位]在佛罗里达州迈阿密的迈阿密的0.7岁以下的ICU患者的ICU(重症监护股)中所花费的时间。在这种相同的人群中,医院死亡的百分比在北达科他州迈尔塔南达托塔的迈尔特省Minot的12.0%,纽约州的45.8%,并且在埃尔米拉,新的临近登记的夜晚的平均天数来自6.1,新的约克,犹他州Odgen的39.5点。
减少生命结束护理支出的标准处方是通过临终关怀和家庭提供更多使用护理,较少使用昂贵的医院和ICU护理。许多人有利于理论上的这种方法,但在实践中,当你或你的亲戚涉及时,它可能很难实施。应始终承认在讨论生命结束护理中的一个问题是所有证据都是基于后视的:即在别人死后回顾。在实时制造医疗保健决策时,很难弄清楚某人是否有不到一年的预期寿命。As Huskamp and Stevenson write: "It is also important to note that calculations of spending in the last year of life can be made only by looking backward from the decedent’s date of death. These calculations do not necessarily reflect “real-time” decision making by patients and families about care in the final year of life, as 1-year survival is extremely difficult to predict."

对我来说,看看这些最贵的病人的分类最大的教训是我之前在博客中提到过的(例如,在这里在这里),这是重新思考医疗保健系统如何涉及慢性病问题的重要性,特别是当它伴随着行为的功能限制时。这是Aldridge和Kelley的崩溃,显示出超过一半的医疗保健成本,归因于那些具有长期条件和功能限制的人。




一个明显的例子是,疗养院里的大部分人可以分为这两类:实际上,疗养院里的一般人有医疗保健费用,这使他们在所有高费用病人中排名前5%。奥尔德里奇和凯利写道:“截至2011年,有140万美国人住在护理机构。因此,我们估计每个疗养院居民的平均年卫生支出超过20万美元,这明显高于进入卫生保健前5%所需的最低年平均卫生支出17,500美元
消费……”

更广泛地,许多慢性病条件具有特征,如果它们是良好的管理 - 例如适当的饮食,药物和运动 - 它们通常会有相对较低的医疗费用。但是,如果没有得到良好的管理,他们可以导致高成本的住院集。传统上,美国医疗保健系统在提供高成本住院方面的情况下更好,而不是支持这些条件的最佳管理。因此,Aldridge和Kelley计算(省略了引文):
的慢性疾病和医疗保健费用的数据分析发现,人口的医疗费用最高,超过75%有一个或多个7慢性病,包括与冠状动脉疾病,42% 30%与充血性心力衰竭,30%患有糖尿病。美国卫生与公众服务部…报告显示,在美国,超过25%的人患有多种慢性疾病,而对这些人的护理支出占总医疗保健支出的66% . ...J美国医学杂志 协会这表明,估计有22%的医疗支出与可能可避免的并发症有关,例如伴有酮症酸中毒的糖尿病患者的住院治疗或坏疽性肢体截肢,或因液体超载导致的呼吸急促的充血性心力衰竭患者。只要将这些可能可以避免的并发症减少10%,每年就可以节省400多亿美元。
生活终生护理的变化以及慢性病的管理都需要医学领域的文化变化,更加重视非医院,非高科技替代品。但改善患者健康和满意度的可能性以及大量的成本节省,似乎很大。